ANALÜÜS | Perearst Piret Rospu: mida maskide kohta seni räägitud ei ole

Selge on see, et ei maskid ega muud isikukaitsevahendid üksi ilma muude meetmeteta ei suuda nakatumiskordajat alla ühe viia – selleks on vaja mõjutada nii lähikontaktide arvu kui ka kontaktide käigus nakkuse edasi andmise tõenäosust. Maskid on üks osa viiruse leviku tõkestamise komplektist koos distantsi hoidmise, kätepesu, õhutamise ja muude tegevustega, kirjutab perearst Piret Ropsu analüüsis, mis esmaavaldati ajaveebis Sinu terve laps

Loogika universaalse maskikandmise taga

Kõige rohkem SARS-CoV-2 viirust eritavad inimesed haiguse varases järgus (1). Patsiendid on nakkusohtlikud 1-2(-3) päeva enne sümptomite teket, mõnikord isegi enne seda, kui nad teada saavad, et nad nakatunuga kokku puutunud on. Nakkuse levitamine asümptomaatiliste inimeste poolt on praeguseks hästi dokumenteeritud ja matemaatilised mudelid lubavad arvata, et 40-80% nakkusjuhtudest on saadud just presümptomaatilistelt või asümptomaatilistelt inimestelt (2, 3).

Ma ei taha siin pikalt süveneda süljepritsmete ja aerosoolide teemasse, aga markeerin teema kontuurid lühidalt. Süljepritsmed on suuremad ja raskemad, lendavad umbes meetri-paari kaugusele ja langevad kiirelt maha pindadele. Aerosoolid on väiksemad ja kergemad, püsivad õhus tunde ja levivad paljude meetrite kaugusele. Kuigi SARS-CoV-2 võib levida nii süljepritsmete kui aerosoolidena, on viiruse peamine levikutee siiski suuremate süljepritsmetena. Tõeliste aerosoolsel teel levivatel viiruste puhul nagu leetrid või tuulerõuged, suudab üks inimene nakatada suurusjärgus 10-18 vastuvõtlikku inimest, SARS-CoV-2 puhul on see arv kuskil 2-3 juures, mis on iseloomulikum just piisknakkustele. Süljepritsmeid eritavad inimesed mitte ainult aevastades või köhides, vaid ka rääkides (4). Just piisknakkuse tõkestamisel on tavalised maskid tõhusad.

Kevadel pandeemia alguskuudel oli ju esialgu soovitus üldelanikkonnal maske mitte kanda. Esimene kõige suurem hirm oli see, et poes ja trammis kandmise tagajärjel ei jätku isikukaitsevahendeid enam haiglatesse ja teistesse tervishoiuasutustesse. Mäletatavasti oli isikukaitsevahendite kriis päris terav, ilmselt on kõik näinud pilte USA leidlikest meditsiiniõdedest prügikottidest tehtud kilekitlites. Maskide kandmine pidi jääma ainult haigusnähtudega inimestele ja meditsiiniasutustesse.

Kui maske hakkas juba rohkem olema, olid üleval veel mitu hirmu sellest, kuidas inimesed maske õigesti kanda ei oska (alguses ei osanudki, praeguseks on pilt juba palju parem) ja halvasti hoitud maskid muutuvad ise nakkuse levitajateks (hüpoteetiline risk siiski on) või kuidas maske kandes inimesed loobuvad muudest ohutusmeetmetest ja hakkavad vanavanemate pulma-aastapäeva korraldama (tänaseks on uuring, et maskikandjad on tegelikult ka muudes valdkondades vastutustundlikumad ning hoiavad hoolsamalt distantsi ja pesevad käsi) (5).

Kõik see kokku: maskide parem kättesaadavus, arusaamine, et maski kannavad ka muidu vastutustundlikumalt käituvad inimesed koos järjest lisanduvate (kaudsete) tõenditega selle kohta, et maskid aitavad viiruse levikut pidurdada, on nii meedikute kui otsustajate arvumust üha enam maske soosiva hoiaku poole kallutanud.

Enne COVID-19 tulekut

Juba enne COVID-19 lavale astumist olid olemas kaudsed tõendid, mis järjekindlalt soosisid maskide kasutamist hingamisteede nakkuste leviku pidurdamiseks. Ühte ülevaatesse võeti kokku 172 jälgimisuuringut 16 riigist kõigilt kuuelt kontinendilt, nii tervishoiuasutustest kui mujalt. Hingamisteid nakatavate viiruste levik pidurdus, kui füüsilist distantsi hoiti ühe meetri võrra või rohkem, mida pikem vahemaa, seda parem kaitse. Maskide kandmine vähendas nakkusriski veelgi, samamoodi vähendas riski silmade kaitse (6).

Ühes laborikatses uuriti 111 inimest, kes olid nakatunud hooajalise koroonaviiruse, gripiviiruse või rinoviirusega. Maskid vähendasid nakatunute poolt õhku paisatavate ohtlikumate viiruste (koroona ja gripi) hulka märkimisväärselt, kuid ei mõjutanud oluliselt rinoviiruste taset nakatunuid ümbritsevas õhus (4).

Joonis uuringust (4). Vasakul hooajalise koroonaviiruse viiruskoopiate arv ninakaapes ja kurgukaapes, keskel süljepritsmete hulk ilma maskita ja maskiga, paremal aerosoolide hulk ilma maskita ja maskiga

Ilma viirusnakkuseta inimeste hulgas vähendasid nii kirurgilised maskid kui õhukindluse suhtes kontrollimata KN95 respiraatorid (~samad nagu N95 või FFP2 respiraatorid) rääkides ja köhides keskkonda paiskuvate osakeste hulka vastavalt 90% (rääkides) ja 74% (köhides). Uuringusse oli sattunud ka üks „superlevitaja", kes köhides paiskas õhku kaks korda rohkem osakesi kui ülejäänud inimesed keskmiselt - ka tema poolt keskkonda sattuvate osakeste hulka vähendasid maskid sarnaselt teistele osalejatele. Lisaks selgus helifailide analüüsistveits naljakas järeldus, et maski kandes inimesed küll räägivad tavalisest kõvema häälega, aga köhivad ikka sama kõvasti kui ilma maskita (7).

Maski kandmise kohta on loodud ka erinevaid arvutuslikke mudeleid. Näiteks on gripipandeemia mudeldamisega näidatud, et isegi kui maskid aitaksid gripiviiruse levikut vähendada ainult 20% võrra, aitaks see ikkagi ära hoida märkimisväärse arvu juhtusid (8). Muu hulgas on arvutatud, et kui inimesed kannaksid maski kogu aeg avalikes ruumides olles, võiks see nakatumiskordajat vähendada kahekordselt võrreldes maskide kandmisega ainult haigussümptomite esinemisel. Erinevaid stsenaariume läbi arvutades jõuti kogu aeg sarnasele tulemusele: kui üle 50% elanikkonnast kannaks avalikes ruumides järjekindlalt maske, aitaks see kaasa nakatumiskordaja R0 surumisele allapoole ühte. R0 alla ühe tähendab, et iga inimene nakatab omakorda vähem kui ühte uut inimest ja see lubab nakatumiskõvera kontrolli alla saada ja rangeid riigi lukkupanekuid vältida (9).

Maskide kandmine on viiruse leviku tõkestamisel kõige efektiivsem siis, kui seda teeb suurem osa inimesi. Maskid maksavad vähe, kuid nad suudaksid märgatavalt vähendada viiruse tõttu surnute arvu ja pandeemia majanduslikku mõju ühiskonnale (10).

Erinevate populatsioonide võrdlused kui „loomulikud eksperimendid"

Kõige rohkem tähelepanu on vist saanud fast.ai blogis kirjeldatud ja eesti keelde ka tõlgitud näited Lõuna-Korea vs Itaalia ning Tšehhi vs Austria, kus maskide kandmisse suhtuti täiesti erinevalt ja nakatumiskõverad olid ka täiesti erinevad, mõlemas näites maski kandnud riigi kasuks. Kevadel eeskujulikuna silma paistnud Tšehhis kaotati suvel maskikohustus ja jäeti sügisel õigeaegselt taastamata, see arvatakse olevat üks põhjustest, miks sügisel seal viiruse eksponentsiaalne kasv hulluks läks (11).

Sarnaseid näiteid on ajapikku juurde tulnud mitmeid.

Hong Kongis on maskide kandmine väga laialdane, tavaelanikkonnast ligi 97% kannab maske. Siiski on ka neil oma maskivastased ja Hong Kongis tekkinud COVID-19 kolletest 11 tekkisid maskivabade meelelahutusasutustes ja ainult kolm maskikandjate töökohtades (12).

Veebi otsingusõnasid 42 kohas üle maailma analüüsides leiti, et kus maskide kohta aktiivsemalt infot otsiti (ja seega tõenäoliselt ka rohkem maski kanti), oli vähem COVID-19 juhtusid. Eriti selgelt oli see seos ilmne mitmetes Aasia piirkondades (13).

Joonis uuringust (13). x-teljel maskid interneti otsisõnadena, y-teljel keskmine päevaste COVID-19 juhtude arv. Täppide värvid viitavad maailmajagudele

Iisraelis oli septembris üks maailma kõrgemaid nakatumiskordajaid ja pärast riigi lukkupanekut suudeti nakatumiskõver kontrolli alla saada, kuigi reeglid olid kevadise lukkupanekuga võrreldes leebemad ja neist peeti vähem kinni. Oletatakse, et selle paradoksi taga on suured muutused maski kandmises (14).

USA-st on muidugi väga palju andmeid, see on ju massiline eksperiment, mis neil seal käimas on. Masendav, aga huvitav jälgida.

Näiteks oli maskikohustus kevadel erinev kogu USA ja New York City võrdluses, kus NYC nakatumiskõver hakkas aprillis langema pärast maskikandmise kohustuslikuks tegemist (15).

Joonis uuringust (15). Üleval nakatumiskõver NYC-s ja all kogu USA-s. Pärast kodus püsimise nõuet stabiliseerus nakatumiskõver mõlemas vaadeldavas regioonis; NYC nakatumiskõver hakkas langema pärast maskikohustust

Või erinevate maakondade võrdluses, kus pärast maskide kohustuslikuks tegemist saadi nakatumiskõver erinevates maakondades üsna sarnaselt langema võrreldes maskikohustuse-eelse olukorraga. Maskide kandmise mõju oli nähtav sõltumata muude meetmete rakendamisest (16).

Joonis uuringust (16). Referentsperiood on maskikohustuse rakendumise nädal, näidatud on keskmine COVID-19 juhtude arv päevas enne ja pärast maskikohustuse rakendumist

Ja USA osariikide võrdlus vastavalt sellele, kui suur osakaal inimestest seal enda sõnul maski kannavad ja kui paljud inimesed tunnevad kedagi COVID-19 sümptomitega (17).

Joonis artiklist (17). Mida suurem osakaal inimestest ütleb, et nad kannavad maski kogu aeg või suurem osa ajast, seda väiksem on nende inimeste osakaal, kes teavad kedagi COVID-19 sümptomitega.

Värskeim, mis USA-st minuni jõudis, on Kansase osariigi uuring maakondade kaupa, kus maskikandmise kohustusega maakondades on saadud nakatumiskõver langema, samal ajal kui ilma maskikohustuseta maakondades nakatumine jätkas veel tõusu (18).

Joonis uuringust (18). Tumesinisega ilma maskikohustuseta ja helesinisega maskikohustusega maakonnad ja nende nakatumiskordaja enne ja pärast maskikohustust

Sarnased pildid on joonistatud juba ka maskikohustusega ja -kohustuseta riikides tekkinud COVID-19 suremuse kohta (19).

Joonis uuringust (19). Sinisega märgitud riikides muutus maskide kandmine kohustuslikuks esimese kahe nädala jooksul epideemia algusest; oranžiga märgitud riikides 16-30 päeva pärast epideemia algust ning punasega märgitud riikides maskid kohustuslikud ei olnud või muutusid kohustuslikuks alles 60 päeva pärast epideemia algust. y-teljel jookseb COVID-19 suremus miljoni elaniku kohtaJoonis uuringust (19). x-teljel riigi ilma maskikohustuseta mööda lastud aeg ja y-teljel COVID-19 suremus samades riikides. Korrelatsioonikoefitsient R 0,28 näitab nõrka positiivset seost (~pikem maskideta aeg korreleerub suurema suremusega)

Ja kuigi ma siin räägin tavaelust, mitte meditsiiniasutustest, toon siiski ühe illustratsiooni ka haiglatest. Mass General Brigham on USA-s tosinast haiglast koosnev kontsern ja seal on hinnatud meditsiinipersonali nakatumist SARS-CoV-2-ga. Esialgu nakatusid meedikud umbes samamoodi nagu üldelanikkond ja SARS-CoV-2 positiivsus suurenes eksponentsiaalselt nullist 12%-ni, kusjuures juhtude arv kahekordistus iga 3,6 päevaga. Seejärel rakendati maskikohustus ainult meditsiinipersonalile ja sellega õnnestus nakatumiste arv stabiilseks saada. Alles pärast seda, kui rakendati universaalne maskide kandmise kohustus nii personalile kui patsientidele, hakkasid meditsiinitöötajate hulgas nakatumised langema, samal ajal kui väljaspool haiglat sööstis nakatumiskõver ikka veel sirgjooneliselt ülespoole (20).

Joonis uuringust (20). Roosaga märgitud perioodil rakendati erinevaid meetmeid nagu külastuste piiramine, elektiivsete protseduuride piiramine ja ärireiside keeld töötajatele. 25. märtsist rakendati tervishoiutöötajate (HCW) maskikandmist ja alates 6. aprillist kõigi haiglas viibijate maskikandmist.

Päriselu juhtumikirjeldused

Päriselust on pärit kirjeldus, kuidas 22. jaanuaril liinil Wuhan-Guangzhou-Toronto (kokku 15 tundi) lennanud lennukis oli üks sümptomaatiline COVID-19 patsient, kelle abikaasa haigestus 23. jaanuaril. Lennuki peal oli ligi 350 reisijat, neist lähikontaktseteks (<2 meetri raadiuses) istus reisi ajal 25 inimest. Kõik kandsid reisi ajal maske. Järgneva kahe nädala jooksul haigestus üks lähikontaktne ja viis mittelähikontaktset reisijat, mitte kellelgi neist ei leitud hingamisteedest SARS-CoV-2 (21).

Või ka Eestis palju räägitud lugu kahest COVID-19-ga juuksurist, kellel oli nakkusohtlikul perioodil kahepeale kokku 139 klienti, lisaks oli salongist nakkusohtlikul perioodil läbi jalutanud hinnanguliselt 200-300 klienti. Mõlemad juuksurid kandsid riidest maski, kliendid kandsid erinevaid maske. 139 kliendist läks testima 67 (teistel polnud selleks aega või tundsid nad ennast lihtsalt tervena) ja neist kellelgi SARS-CoV-2 ei leitud (22).

Ja vaid üks jälgimisuuring on hinnanud maskide kandmise mõju nakkuse levikule pereringis. Pekingis leiti, et maskid olid 79% tõhusad peresisese nakkuse levikul, kui neid kandsid kõik majapidamise liikmed enne sümptomite avaldumist (23).

Miks nii lahja tõendus?

Tähelepanelikum lugeja on ehk juba märganud, et loetletud tõendid maskide kandmise tõhususe kohta on kõik kaudsed ja tagasivaatavad ja ühtegi „kõva" uuringut ehk randomiseeritud kontrollitud katset siin ei ole. Avalikkuses on isegi arvamust avaldatud, et kuidas teadusajakirjad üldse julgevad selliseid madala tõenduse kvaliteediga uuringuid avaldada.

Mõnikord tuleb meditsiiniküsimustes leppidagi ebatäiuslike, siin tavaelu andmete analüüsimisega, nn "loomulike eksperimentidega", sest kui meil on juba alust arvata, et maskid kaitsevad, siis pole eetiline randomiseerida inimesi potentsiaalselt surmava haiguse eest potentsiaalselt kaitsvaid vahendeid vältima, kui nad muidu vabalt valides neid võib-olla kasutaksid. Ühtegi head kliinilist uuringut pole tehtud ka laialdase testimise ja lähikontaktsete väljaselgitamise kohta, aga ometi me neid asju rakendame.

Enne COVID-19 pandeemiat on isegi tehtud mõned randomiseeritud kontrollitud uuringud gripi ja gripilaadsete haigestumiste ennetuse kohta, kuid selliste uuringute krooniline ikaldus tavaelanikkonda uurides on suutmatus kontrollida seda, kas ja kui korrektselt maske kantud on. Haiglasituatsioonis tehtud uuringute tulemusi ei saa aga üks-ühele tavaelanikkonnale üle kanda, haiglate hügieeni- ja kontaktitingimused ei ole sugugi sarnased olmesituatsioonidele.

Selge on see, et ei maskid ega muud isikukaitsevahendid üksi ilma muude meetmeteta ei suuda nakatumiskordajat alla ühe viia - selleks on vaja mõjutada nii lähikontaktide arvu kui ka kontaktide käigus nakkuse edasi andmise tõenäosust. Maskid on üks osa viiruse leviku tõkestamise komplektist koos distantsi hoidmise, kätepesu, õhutamise ja muude tegevustega.

Praegu polegi eesmärk viirusest üleni vabaks saada, see pole realistlik. Eesmärk on pressida nakatumiskordaja R0 allapoole ühte, et nakatunute arv stabiliseeruks ja võib-olla vaikselt sumbuks, mitte ei sööstaks plahvatuslikult ülespoole nagu praegu. Me ei saa seda viirust ilmselt kunagi minema ajada, aga see tuleb suruda sellistesse raamidesse, et me ühiskonnana suudaksime sellega toime tulla. Tuleb õppida uue viirusega koos elama ja maskide massiline kasutamine on üks lihtne võimalus, kuidas selle poole loodetavasti pikk samm astuda.

Loe ka:

Koroonaviirus: haiguse kirjeldus ja levik link

Koroonaviirus ja D-vitamiin link

Palavik muudab immuunrakkude tööd link

Viited

1. Wölfel R, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 May;581(7809):465-469. doi: 10.1038/s41586-020-2196-x. link
2. Ferretti L, et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science. 2020 May 8;368(6491):eabb6936. doi: 10.1126/science.abb6936. link
3. Li R, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV-2). Science. 2020 May 1;368(6490):489-493. doi: 10.1126/science.abb3221. link
4. Leung NHL, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med. 2020 May;26(5):676-680. doi: 10.1038/s41591-020-0843-2. link
5. Mantzari E, et al. Is risk compensation threatening public health in the covid-19 pandemic? BMJ. 2020 Jul 26;370:m2913. doi: 10.1136/bmj.m2913. link
6. Kucharski AJ, et al. Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis. 2020 May; 20(5): 553-558. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30144-4. link
7. Asadi S, et al. Efficacy of masks and face coverings in controlling outward aerosol particle emission from expiratory activities. Sci Rep. 2020 Sep 24;10(1):15665. doi: 10.1038/s41598-020-72798-7. link
8. Tracht SM, et al. Mathematical modeling of the effectiveness of facemasks in reducing the spread of novel influenza A (H1N1). PLoS One. 2010 Feb 10;5(2):e9018. doi: 10.1371/journal.pone.0009018. link
9. Stutt ROJH, et al. A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with 'lock-down' in managing the COVID-19 pandemic. Proc Math Phys Eng Sci. 2020 Jun;476(2238):20200376. doi: 10.1098/rspa.2020.0376. link
10. Howard J, et al. Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review. Preprints 2020, 2020040203. doi: 10.20944/preprints202004.0203.v4. link
11. McLean S, et al. Masks made Czech Republic the envy of Europe. Now they've blown it. CNN. 2020 Oct 19. link
12. Cheng VCC, et al. The role of community-wide wearing of face mask for control of coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic due to SARS-CoV-2. J Infect. 2020 Jul;81(1):107-114. doi: 10.1016/j.jinf.2020.04.024. link
13. Wong SH, et al. COVID-19 and Public Interest in Face Mask Use. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 1;202(3):453-455. doi: 10.1164/rccm.202004-1188LE. link
14. Lieber D. Israel's Second Lockdown Seems to Be Working Better Than Its First. The Wall Street Journal. 2020 Nov 1. link
15. Zhang R, et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Jun 30;117(26):14857-14863. doi: 10.1073/pnas.2009637117. link
16. Lyu W, et al. Community Use Of Face Masks And COVID-19: Evidence From A Natural Experiment Of State Mandates In The US. Health Aff (Millwood). 2020 Aug;39(8):1419-1425. doi: 10.1377/hlthaff.2020.00818. link
17. Ingraham C. A powerful argument for wearing a mask, in visual form. The Washington Post. 2020 Oct 23. link
18. Van Dyke ME, et al. Trends in County-Level COVID-19 Incidence in Counties With and Without a Mask Mandate - Kansas, June 1-August 23, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Nov 27;69(47):1777-1781. doi: 10.15585/mmwr.mm6947e2. link
19. Leffler JT, et al. Association of Country-wide Coronavirus Mortality with Demographics, Testing, Lockdowns, and Public Wearing of Masks. Am J Trop Med Hyg. 2020 Oct 26. doi: 10.4269/ajtmh.20-1015. link
20. Wang X, et al. Association Between Universal Masking in a Health Care System and SARS-CoV-2 Positivity Among Health Care Workers. JAMA. 2020 Jul 14;324(7):703-704. doi: 10.1001/jama.2020.12897. link
21. Schwartz K, et al. Lack of COVID-19 transmission on an international flight. CMAJ. 2020 Apr 14;192(15):E410. doi: 10.1503/cmaj.75015. link
22. Hendrix MJ, et al. Absence of Apparent Transmission of SARS-CoV-2 from Two Stylists After Exposure at a Hair Salon with a Universal Face Covering Policy - Springfield, Missouri, May 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jul 17;69(28):930-932. doi: 10.15585/mmwr.mm6928e2. link
23. Wang Y, et al. Reduction of secondary transmission of SARS-CoV-2 in households by face mask use, disinfection and social distancing: a cohort study in Beijing, China. BMJ Glob Health. 2020 May;5(5):e002794. doi: 10.1136/bmjgh-2020-002794. link