Terviseameti külmutussüsteemide tehnohoolduse hoolduspäevikust selgub, et 20.07.2018 on selles fikseeritud märkus „Süsteemide paigaldaja TRV keerab pressostaadi maksimumini. 111, 112, 113 seadmed töötavad piiri peal."

Sellise sammuni oli viinud aga asjaolu, et näiteks ruumis 111 oli korduvalt olnud temperatuur maksimaalsest lubatud temperatuurist kõrgem vahemikus 12.07.-20.07.2018. See on palju pikema aja vältel, kui käesoleva aasta 21. - 26. juuni, mil samades ruumides hävis ülesoojenemise tõttu ligi 3 miljoni euro väärtuses koroonavaktsiine ja teisi ravimeid.

Nagu päevikust selgub, siis ei tehtudki olukorra pikemajaliseks lahendamiseks muud, kui et kontrolliti süsteemid üle ja süsteemide paigaldaja keeras kõigi kolme külmaruumi jahutusseadme pressostaadid maksimumini. Ja piiri peale tööle need jäidki.

„Seega on juba 2018. a nähtunud, et kasutusel olevate jahutusseadmete puhul ei ole tagatud tavapärane varustuskindlus. So kui tavapäraselt kriitilistes etappides töötavad seadmed valitakse põhimõttel, et vähemalt 20% seadme võimsusest on nn reservis, siis antud juhul on 2018. a teada, et külmladusid teenindavatel seadmetel ei ole täiendavat võimsust, mida saaks rakendada erakorralistes oludes. Samuti ei nähtu dokumentidest, et oleks tehtud RKAS poolt ettepanekut rakendada dubleerivat jahutussüsteemi tagamaks külmladude toimivust," seisab TTJA raportis.

Jahutusseadmed aga - sarnaselt muudele seadmetele - ei ole mõeldud üldjuhul toimimiseks 100% olekus töörežiimil 24/7. On üldteada, et nn piiri peal töötavate seadmete puhul ei ole pikaajaliselt tagatud nende täiel võimsusel töötamine. Seetõttu ei lubata reeglina seadmete tööd nn piiri pealses olekus muul ajal kui ajutistes olukordades.

„Antud juhul on jäetud RKAS poolt tähelepanuta asjaolu, et jahutusseadmed on reguleeritud töötama täiel võimsusel juba 2018. a juulis," märgib TTJA.

Tänaseks on selgunud, et nii toona kui käesoleval aastal tõusis terviseameti soojaruumides temperatuur üle lubatud normi kolmel põhjusel:

  1. Peaprojekteerija OÜ EstKonsult ning ehitustööde projekteerija ja ehitaja AS OmaEhitaja olid rajanud terviseametile heade tavade, standardite ning ehitusseadusega isolatsiooni osas vastuolus olevad külmaruumid. Vigasid ei suutnud tuvastada ka RKAS ega omanikujärelevalvet tegema pidanud Sweco Est OÜ.
  2. Üldventilatsioon varustas vale soojusisolatsiooniga külmladusid 15-18 °C õhuga, toimiv põrandaküte eraldades ruumi umbes sama temperatuuriga täiendavalt soojusenergiat ning väljas oli soe suvine ilm. Ruumides ei tohtinud temperatuur tõusta aga üle 8 kraadi. Seega oli vigaselt rajatud ka ventilatsiooni- ja küttelahendus.
  3. Külmaseadmed lülitusid lõpuks välja ülekuumenemise ja sellele järgnenud kõrgrõhukaitse rakendumise tõttu. Kõrge rõhk omakorda põhjustas seadmete torustike keevisühenduse järeleandmise ja külmaaine lekke. Siit võib järeldada probleem seadmete ja nende ühendamisega.


Ravimiameti järelevalveosakonna juhataja Liis Prii kinnitas Fortele, et 2018. aasta ülesoojenemiste tõttu ravimeid hukka siiski ei läinud.

„12.-20.07.2018 oli jahutussüsteemi töös tõrkeid, häireteated toimisid ja tehnik reageeris neile koheselt, nii et temperatuuri kõrvalekalle piirdus terviseameti enda paigaldatud süsteemi väljavõtte kohaselt ühes külmlaos temperatuuri tõusmisega 8 kraadi peale kümneks minutiks," ütles Prii.

Tema sõnul on ravimite kvaliteedi seisukohast oluline jälgida just keskmist temperatuuri ja seda, et ajutine temperatuuritõus ei oleks oluliselt kõrgem ega kestaks pikka aega . Temperatuuri tõus kümneks minutiks maksimumpiirile on ravimi säilimise seisukohast tema kinnitusel marginaalne kõrvalekalle.

„Arvestades vaktsiinide omadusi ja salvestatud temperatuuriandmeid koos kontrollmõõtmistega saame olla veendunud, et Terviseameti külmladudes enne käesoleva aasta juunikuist kõrvalekallet säilitatud vaktsiinid olid kvaliteetsed - väikesed temperatuurikõikumised ruumis 111 olulist mõju vaktsiinidele ei avaldanud," lisas ta.

Terviseameti esindaja Imre Kaas kinnitas Fortele, et suvel 2018 vähemalt ruumis 111 ravimeid ei olnud, kuna see oli kasutusel varulaona.

Samas pole terviseamet suutnud siiani kindlaks teha, kui suures väärtuses oli täpselt vaktsiine ja muid ravimeid neis külmaruumides käesoleva aasta jaanipäeva paiku, mil ruumid üles soojenesid. Esialgsete andmete kohaselt on külmaladudes juhtunu tõttu terviseameti maha kandva varu suurus 148 069,58 eurot ja varude taastamise määr 2 856 395,73 eurot - kuid lõplikud andmed pole siiamaani kinnitatud.

Inspektsiooni ajal esitatud nimekirja kohaselt olid ülesoojenenud ruumides hoiul järgnevad ravimid:

  • Külmruumis nr 111: Engerix-B, Gardasil 9, Adacel, Varizig, Diftet, Pentaxim, Infanrix Hexa.
  • Külmruumis nr 112: Infarix hexa, MMR-vaxpro, Imovax d.t.Adult, RoActerma, Tetagam, Verorab, ACT-HIB, Imovax Polio, BCG Vaccine, Tuebrculin, Influvac Tetra, Hepatitis B Immunoglobulin, Tetraxim, Rotateg, Astra Zeneca COVID-19 vaktsiinid.


RKAS teatas vastuseks Fortele, et tema eksperdid on teinud kontrollarvutused „ja kinnitanud, et seadmete töötamisel jahutuse projekteeritud võimsus oli piisav hoidmaks ruumides soovitud temperatuuri kõiki külmaruumidesse projekteeritud osiseid arvesse võttes".

Terviseminister Tanel Kiik lubas eelmisel nädalal, et hiljemalt sel nädalal annab ta teada oma otsusest, kes juhtunu eest peaks riigi poolelt vastutama. Artikli avaldamise hetkeks ei olnud ta seda teinud ning sotsiaalministeerium ei vastanud ka Forte sellekohasele arupärimisele.